• 28 Nov, 2022 17:18

हेल्थ इन्श्युरन्समध्ये मध्यस्थ (TPA) हवाच कशाला?

Third Party Administrator-TPA

TPA- थर्ड पार्टी ऍडमिनिस्ट्रेटर म्हणजे पॉलिसीधारक आणि विमा कंपनी यांच्यामधील मध्यस्थ आणि मदतनीस असतो.

"पण मी म्हणतो, मध्यस्थ (थर्ड पार्टी ऍडमिनिस्ट्रेटर) हवाच कशाला ? काही नाही सुहास, हे सगळे या इन्शुरन्स कंपन्यांचे स्वतःचे उखळ पांढरे करून घ्यायचे उद्योग आहेत, झालं!!!" तावडे काका तावातावाने वाद घालत होते.

वेळ सकाळची,  निवृत्त झालेले वडील नुकतेच हॉस्पिटलाइज्ड झालेले आणि त्यांचाच डिस्चार्ज घेण्यासाठीची चाललेली तयारी. सुहासने फक्त स्मित केले आणि शेजारच्या तावडे काकांसोबत वाद घालत न बसता त्यांचा निरोप घेऊन निघाला. त्याला मनाशी समाधान होते की, त्याने धोरणीपणाने योग्य वेळी वडिलांची हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी घेतलेली आणि धन्यवाद दिले होते ते त्याच्या मदतीला आलेल्या टीपीए अर्थात थर्ड पार्टी ऍडमिनिस्ट्रेटर (Third Party Administrator-TPA) प्रतिनिधीला. थर्ड पार्टी ऍडमिनिस्ट्रेटर, म्हणाल तर पॉलिसीधारक आणि विमा कंपनी यांच्यामधील मध्यस्थ, म्हणाल तर मदतनीस.

होय. मध्यस्थ. सन् 2001 मध्ये जन्माला आलेली आणि ‘आयआरडीए’चे (Insurance Regulatory and Development Authority - IRDA) ब्रेनचाईल्ड असणारी ही टीपीए नावाची संस्थात्मक संरचना. समाजपटलावर चालणाऱ्या विविध व्यवहारांप्रमाणेच आरोग्य विमासंबंधी क्लेम प्रोसेस करतानाही मध्यस्थ लागतो. आरोग्य विमा अर्थात हेल्थ इन्शुरन्स (Health Insurance) संदर्भात मध्यस्थ असणाऱ्या टीपीएची मुख्य जबाबदारी असते ती विम्यासंबंधी आलेल्या क्लेमस् प्रोसेसिंग आणि सेटलमेंट संबंधीच्या प्रक्रियेमध्ये कार्यात्मक सुसूत्रता आणणे आणि सुलभीकरणाद्वारे अधिकाधिक ग्राहकाभिमुख सेवा प्रदान करणे ही आहे.

Health Insurance TPA
 

टीपीएची स्वतंत्र रचना!

टीपीएची संरचना ही प्रामुख्याने स्वतंत्र आहे आणि तिच्या अंतर्गत आरोग्य आणि विमा या दोन्ही क्षेत्रातले निष्णात तज्ज्ञ Expert from Health and Insurance Field) अंतर्भूत असतात. हे तज्ज्ञ पात्र लाभार्थ्याला विनाविलंब आरोग्य विमा सुविधेचा लाभ मिळवून देण्यासाठी सेवा प्रदान करत असतात. सर्वच विमा कंपनीज् आपल्या कंपनीच्या बाहेरील थर्ड पार्टी ऍडमिनिस्ट्रेटरची सेवा स्वीकारतात, असं नाही. काही कंपनीज् स्वतःची "इन हाऊस" टीम देखील तयार करुन त्यांचेमार्फत देखील टिपीएची कार्ये करून घेत असतात.  

क्लेम सेटलमेंट...

हेल्थ इन्शुरन्स कंपनीज् आपल्या विमाधारकाला विहित कालावधीकरीता कॅशलेस किंवा परतफेड स्वरूपाचे  आरोग्य विमाकवच पुरवतात. या संदर्भातील विम्याचा क्लेम आल्यास तो क्लेम स्वीकारण्यापासुन तो दिलेल्या मुदतीत प्रोसेस करणे आणि फायनल सेटलमेंट करणे, या संपूर्ण प्रवासात विमा कंपनींना टीपीए मदत करतो. विमाधारक पेशन्टस् ना समाधानकारक सेवा प्रदान केल्यास आपोआपच या विमा कंपनींना देखील त्यांचा गुणवत्तेचा दर्जा देखील कायम राखता येतो.

टीपीएद्वारे पार पाडली जाणारी कामे...

विमा कंपनींचा डेटाबेस सांभाळणे, हेल्थ पॉलिसीधारकाला हेल्थ कार्ड उपलब्ध करून देणे, पॉलीसीधारक व्यक्तींकरिता टोल-फ्री सुविधा आणि नेटवर्क हॉस्पिटल्सची यादी प्रदान करणे, कॅशलेस सुविधेकरिता क्लेम आल्यास हॉस्पिटल्सना अधिकृत पत्र जारी करणे, क्लेमची स्थितीबाबत अपडेट्स ठेवणे, प्रिमिअम गोळा करणे, इतकेच नाही तर मूल्यवर्धित सेवा म्हणजे अॅबुलन्स सेवा, औषधे पुरवठा आदी सुविधा पुरविणे अशी विविध प्रकारची कामे टीपीएच्या माध्यमातून होत असतात.

"मध्यस्थ हवा कशाला" म्हणणे खूप सोपे असते. मात्र अचानक उदभवलेल्या संकटसमयी क्लेमसंबंधीचे पेपरवर्क करण्यापासून विमा कंपनीसोबत  संपर्कात राहून रुग्ण किंवा त्याच्या नातेवाईकांसाठी तत्कालीन वेळखाऊ वाटणाऱ्या  पण अत्यावश्यक सुविधांची उपलब्धता करून देऊन काही क्षण दिलास्याचे देणाऱ्या टिपीएच्या भूमिकेचे महत्व कमी होत नाही.