• 02 Oct, 2022 09:10

टीपीए म्हणजे काय? आरोग्य विम्यात याचे काय महत्त्व आहे?

insurance TPA

आरोग्य विमा किंवा मेडिक्लेमचा वापर करताना आपला टीपीएशी (Third Party Administrator - TPA) नेहमी संबंध येतो. टीपीएशिवाय मेडिक्लेमची प्रक्रिया पूर्ण होत नाही.

कोरोनामुळे मागील दोन वर्षात अनेकांना आरोग्य विम्याचे महत्त्व पटले आहे. कोरोनानंतरच्या काळात अनेक नागरिकांचा आरोग्य विमा (Health Insurance) घेण्याकडे कल वाढला आहे. आरोग्य विमा किंवा मेडिक्लेम घेताना आपला टीपीए (Third Party Administrator TPA) सोबत संबंध येत असतो. पण टीपीए (TPA) म्हणजे नक्की काय हे आपल्याला माहित नसते. त्याची निवड करताना कोणती काळजी घ्यावी हे आपल्याला माहित नसतं. आपण विमा घेताना आजारावर मिळणारे फायदे बघतो. पण आरोग्य विमा घेताना टीपीए ही महत्वाची भूमिका बजावतो. यासाठी टीपीए म्हणजे काय? टीपीए निवडताना कोणती काळजी घ्याची ते पाहुया.  

टीपीए म्हणजे काय? 

टीपीए म्हणजे थर्ड पार्टी अ‍ॅडमिनिस्ट्रेशन (Third Party Administrator). कोणालाही आरोग्य विमा (Health Insurance) घ्यायचा असेल,  तर तो सार्वजनिक क्षेत्रातील किंवा खासगी क्षेत्रातील सर्वसाधारण विमा (General Insurance) कंपन्यांकडे उतरवायचा असतो. पण, या विमाधारकांचे दावे दाखल करण्याकरिता व संमत करण्याकरिता स्वतंत्र कंपन्या आहेत. या कंपन्या टीपीए (TPA) म्हणून ओळखल्या जातात. टीपीए म्हणजे आरोग्य विमा कंपनीचे प्रतिनिधित्व करणारा असा एक व्यक्ती वा संस्था (Agent) असतो. विमा खरेदी करत असलेला विमाधारक आणि विमा विकत असलेली कंपनी या दोघांमध्ये टीपीए (TPA) मध्यस्थी म्हणून काम करतो.

टीपीए कशाप्रकारे कार्य करतात 

टीपीएचे (TPA) काम विमा खरेदी करत असलेल्या कुठल्याही विमाधारकास क्लेम आणि सेटलमेंटच्या प्रक्रियेत मदत करणे हे असते. यासाठी टीपीए (TPA) जो एक मेडिकल इंशुरन्स एजंट असतो तो आपल्यासाठी एक कार्ड इशू करतो. इशु केलेल्या कार्डच्या मदतीने विमा धारकाला  कँशलेस (Cashless) पदधतीने विमा कंपनीने सुचित केलेल्या एखाद्या दवाखान्यात उपचार घेण्याची सुविधा प्राप्त होत असते. तसेच आपण इतर हॉस्पिटलमध्ये देखील ह्या कार्डचा वापर करून खर्चाची परतफेड (Reimbursement) करू शकतो. फक्त दावा करण्याआधी आपण टीपीएला याबाबत सुचित करणे गरजेचे असते.


टीपीए कशी निवडावी?

कुठल्याही टीपीएची (TPA) निवड करण्याआधी आपण त्याचा आधीचा ट्रॅक रेकॉर्ड (कामगिरी) चेक करायला हवा. जे टीपीए फार जुने असतात; त्यांच्याकडे भरपूर रूग्णालयाच्या नावांची यादी असते. म्हणून अशावेळी कुठलेही एक हॉस्पिटल निवडताना आपण कुठले हॉस्पिटल आपल्या घरापासून जवळ असेल आणि तिथे आपल्यावर उपचार देखील चांगल्या पदधतीने होईल याचा विचार करायला हवा. तसेच आधुनिक तंत्रज्ञानाद्वारे सेवा देणार्‍या टीपीएला प्राधान्य द्यावे. तांत्रिकदृष्ट्या अद्ययावत असलेल्या व दावे संमत करण्याचा चांगला ट्रॅक रेकॉर्ड असलेल्या टीपीए (TPA) कंपनीला प्राधान्य द्यावे.

हॉस्पिटलमध्ये दाखल झाल्यावर टीपीए कसं काम करतं

  • हॉस्पिटलमध्ये दाखल होण्याआधी आपण या हॉस्पिटलची निवड केली आहे का ते तपास. 
  • आपला उपचाराचा खर्च आणि पॉलिसी अंतर्गत दिली जाणारी भरपाई यांची तुलना करा. 
  • दाखल झाल्यानंतर हॉस्पिटल कडून दाव्याचा फॉर्म घ्या. 
  • फॉर्म भरून सोबत सर्व कागदपत्रे जोडून  टीपीएकडे दाखल करावी लागतात. 
  • टीपीए’यंत्रणा आलेल्या दाव्याची छाननी करुन दावा संमत किंवा असंमत करते.
  • जर दावा असंमत झाला तर तसे दावा करणार्‍याला कळविले जाते. 
  • दावा संमत केला असेल, तर टीपीए ती रक्कम ज्या कंपनीची विमा कंपनी आहे, त्या कंपनीला कळविते. 
  • मग विमा कंपनी दावेदाराच्या खात्यात दाव्याची मंजूर झालेली रक्कम क्रेडिट करते.
  • जर कॅशलेस असेल तर थेट हॉस्पिटलमध्ये जमा करते.
  • विम्याच्या मर्यादेपेक्षा अधिकच खर्च झाला असेल तर उर्वरित रक्कम तुम्हाला भरावी लागते.


टीपीएकडे क्लेम इंटिमेशन नोंदवताना लागणारी माहिती  

  1. पॉलिसी क्रमांक
  2. पॉलिसी सुरू झाल्याची तारीख आणि संपण्याची तारीख
  3. पॉलिसी ज्या व्यक्तीच्या नावावर आहे त्याचे नाव आणि पत्ता
  4. पॉलिसी कंपनीच्या ज्या कार्यालयातून घेतली आहे तिचा पत्ता आणि सांकेतिक कोड क्रमांक.

कोरोना आणि इतर वाढत्या आजारांवर उपचारासाठी येणारा खर्चही सामान्यांच्या आवाक्याबाहेरचा आहे. अशावेळी आरोग्य विमा असणे गरजेचे आहे. हा आरोग्य विमा घेताना टीपीएची (TPA) निवड काळजीपूर्वक करा.