समोर असलेल्या पॉलिसी डॉक्युमेंटवर स्वाक्षरी करता करता विश्वास थांबला. बराच वेळ विचार करून त्याने त्याच्या फायनॅन्शिअल ऍडव्हायझरना थेट प्रश्न केला “जोशी साहेब, मी हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी तर तुमच्या कंपनीकडून घेतोय. मग हा TPA (Third Party Administrator) काय प्रकार आहे ? आणि मी त्याला का कॉन्टॅक्ट करायचा?” जोशींनी हलकेच स्माईल केले आणि सांगायला सुरुवात केली “तुझा प्रश्न अगदी रास्त आहे, विश्वास…”
आपण हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी (Health Insurance Policy) का घेतो ? आपल्या रोजच्या धावपळीच्या आयुष्याला अचानक ब्रेक लागतो, ते एखाद्या अपघातामुळे किंवा गंभीर आजाराचं निदान होऊन उदभवलेल्या हॉस्पिटलायझेशनमुळे. अशा प्रसंगी आपले जे आर्थिक नुकसान होते, जो आपल्या सेव्हिंग्जवर ताण येतो, त्यामधून आपल्याला सावरायला मदत व्हावी आणि आपली निदान आर्थिक स्थिती पूर्वीसारखीच सुरक्षित व्हावी, याकरिता आपण हेल्थ कव्हर घेतो ते “हेल्थ इन्शुरन्स कंपनीकडून”. इन्शुरन्स कंपनी ज्या कायदेशीर कराराच्या अंतर्गत आपल्याकडून दरवर्षी ठराविक शुल्क (Fees/consideration) म्हणजे प्रिमिअम घेते, त्या कराराला “पॉलिसी कॉन्ट्रॅक्ट” म्हणतात. इन्शुरन्स कंपनी या प्रिमिअमच्या मोबदल्यामध्ये आपल्याला एक वर्षाच्या विहित कालावधीमध्ये हॉस्पिटलायझेशन किंवा पॉलिसी डॉक्युमेंटमध्ये मेंशन केलेल्या अन्य वैद्यकीय सेवांची आवश्यकता निर्माण झाल्यास “कॅशलेस” किंवा “इन्शुरन्स परतफेडीची (रिइम्बर्समेन्ट)” स्वरूपाच्या सुविधा देण्यास बांधील असते.
या सर्व प्रोसेसमध्ये इन्शुरन्स कंपनी “थर्ड पार्टी ऍडमिनिस्ट्रेटर" म्हणजेच TPA ची सेवा घेत असते. थर्ड पार्टी अँडमिनिस्ट्रेटर नावाची व्यक्ती किंवा संस्था ही IRDA म्हणजेच Insurance Regulatory and Development Authority of India ने निर्देशित केलेल्या मार्गदर्शक सूचनांचे अधीन राहून हेल्थ-कव्हर पुरविणारी इन्शुरन्स कंपनी (Insurer) आणि पॉलिसीधारक (Insured) यांचेमधील परवानाप्राप्त मध्यस्थ (Mediator) म्हणून कार्यरत असते. इन्शुरन्स कंपनी टिपीएची मेडिकल इन्शुरन्ससंबंधी जी सेवा घेत असते, त्याबदल्यात कंपनीकडे जमा होणाऱ्या प्रिमिअमच्या ५-६% रक्कम टिपीएला देत असते. हेल्थ इन्शुरन्सचा आलेला क्लेम सेटल होण्यास पात्र असल्यास संबधीचे प्रोसेसिंग आणि नंतर सेटलमेंटची प्रक्रिया सुलभ करणे, हे थर्ड पार्टी ऍडमिनिस्ट्रेटरचे मुख्य काम आहे.
आपल्याला इन्शुरन्स कंपनीकडे विहित कालावधीमध्ये आवश्यक त्या योग्य कागदपत्रांची पूर्तता करावी लागते. प्रशासकीय सोय म्हणून क्लेम सेटलमेंटसाठी आवश्यक त्या कागदपत्रांची मागणी, हाताळणी, छाननी आणि प्रोसेसिंग करणे, हे थोडेसे जटिल (complex) भासणारे काम सोपे, सरल आणि वेगाने व्हावे यासाठी इन्शुरन्स कंपनी टिपीएची नियुक्त करते. TPA हेल्थ इन्शुरन्स धारकाला पॉलिसी काढल्यानंतर विहित कालावधीकरीता “मेडिकल इन्शुरन्स कार्ड” पुरवतो. या कार्डच्या आधारे पॉलिसीधारक इन्शुरन्स कंपनीने निर्देशित केलेल्या आरोग्यकेंद्रावर तसेच हॉस्पिटलमद्ये आरोग्य सुविधा, उपचार प्राप्त करून घेऊ शकतो. “कॅशलेस” पद्धतीमध्ये विमाधारकाला कोणतीही रक्कम हॉस्पिटलमध्ये जमा न करता वैद्यकीय सुविधा प्राप्त करून घेता येतात, तर “रिइम्बर्समेन्ट” पद्धतीमध्ये पॉलिसीधारक हॉस्पिटलमध्ये झालेल्या खर्चाच्या परतफेडीची सुविधा प्राप्त होते.
काही इन्शुरन्स कंपनीज् स्वतःची "इन हाऊस" टीम देखील तयार करुन त्यांचेमार्फत देखील टिपीएची कार्ये करून घेत असतात, जिला HAT म्हणजे “हेल्थ ऍडमिनिस्ट्रेशन टिम” म्हणतात. “इन हाऊस” टीममुळे क्लेम सेटल होण्याची प्रक्रिया काही वेळेस जलद गतीने होत असते. तर TPA ही संरचनाच प्रामुख्याने स्वतंत्र एजन्सी असते आणि तिच्या अंतर्गत आरोग्य आणि विमा या दोन्ही क्षेत्रातले निष्णात तज्ज्ञ अंतर्भूत असतात. तसेच स्वतःचे विस्तृत हॉस्पिटल नेटवर्क असल्याने TPA पात्र लाभार्थ्याला विनाविलंब आरोग्य विमा सुविधेचा लाभ मिळवून देण्यासाठी अधिक सक्षम सेवा प्रदान करत असतात.
विमा कंपनींचा डेटाबेस सांभाळणे, हेल्थ पॉलिसीधारकाला हेल्थ कार्ड उपलब्ध करून देणे, पॉलीसीधारक व्यक्तींकरिता टोल-फ्री सुविधा आणि नेटवर्क हॉस्पिटल्सची यादी प्रदान करणे, कॅशलेस सुविधेकरिता क्लेम आल्यास हॉस्पिटल्सना अधिकृत पत्र जारी करणे, क्लेमची स्थितीबाबत अपडेट्स ठेवणे, प्रिमिअम गोळा करणे, इतकेच नाही तर मूल्यवर्धित सेवा म्हणजे अँबुलन्स सेवा, औषधे पुरवठा आदी सुविधा पुरविणे अशी विविध प्रकारची कामे टिपीएच्या माध्यमातून होत असतात. तेव्हा इन्शुरन्स कंपनी आणि TPA यांचे कार्य परस्परपूरकच आहे.
